Menu główne:

ZGŁOŚ ODSZKODOWANIE ONLINE I SZYBKO UZYSKAJ ODSZKODOWANIE

WYPADEK DROGOWY W UK

ZGŁOŚ WYPADEK

Formularz zgłoszeniowy wypadku na drodze w UK

Jeżeli masz problem z formularzem w każdej chwili możesz skontakrować się z naszym konsultantem.

Imię i nazwisko*:

E-mail*:

Telefon kontaktowy*:

Data urodzenia*:

National Insurance Number:

Adres*:

Data wypadku*:

Miejsce wypadku:

Okoliczności wypadku:

Poniesione obrażenia:

Marka i model auta:

Rejestracja:

Numer polisy:

Rodzaj polisy:

Imię i nazwisko sprawcy wypadku:

Telefon sprawcy:

Adres sprawcy wypadku:

Marka i model auta sprawcy:

Rejestracja auta sprawcy:

Czy w wypadku uczestniczyli pasażerowie?:
Nie
Tak (wpisz dane pasażerów)

Dane kontaktowe pasażerów (imię i nazwisko, telefon kontaktowy):

Czy są świadkowie?:
Nie
Tak (wpisz dane świadków)

Dane kontaktowe świadków (imię i nazwisko, telefon kontaktowy):

Czy była obecna policja?:
Nie
Tak (podaj dane policjanta)

Dane policji (imię i nazwisko oraz nr):

Czy byłeś u doktora bądź w szpitalu?:
Nie
Szpital (podaj dane poniżej)
Doktor (podaj dane poniżej)

Dane doktora lub szpitalu:

Wpisz litery widoczne na tym rysunku*:

Skontaktuj się z nami

TELEFON

+44 7514 339 553

E-MAIL

biuro

SKYPE

pl complex

16224376